Heeft u Corona gerelateerde klachten? Do you have any Corona related symptoms?
    ja | yes            nee | no

*             

Heeft u verkoudheidsklachten?
Do you have a cold?

    ja | yes            nee | no

*             

Heeft u koorts? Do you have a fever?
    ja | yes            nee | no

*             

 CONTACT DETAILS
Name *
Phone number *
Ik ga akkoord met het opslaan van mijn persoonsgegevens voor 30 dagen. Deze worden uitsluitend gebruikt voor Covid-19 gerelateerde doeleinden. / I consent to saving my personal details for 30 days. These will only be used for Covid-19 related causes.
ja | yes*       reset 

Ik zou de nieuwsbrief willen ontvangen per: / I would like to receive news and offers by:
Email